Reproducibility and equivalence of cobbmeter application in the sagittal evaluation of the spine / Reprodutibilidade e equivalência do aplicativo cobbmeter na avaliação sagital da coluna / Reproducibilidad y equivalencia de la aplicación cobbmeter en la evaluación sagital de la columna vertebral

ABSTRACT Objective: This study aims to evaluate the reliability and equivalency of using the Cobbmeter application for iPhone compared to the manual measurement method in the analysis of the sagittal spinal alignment. Methods: Cross-sectional, prospective, single-center study that had 20 panoramic radiographs of the spine in lateral view, in a neutral standing position, analyzed blindly and randomly by three independent examiners in three different times. The parameters were pelvic incidence (PI), pelvic tilt (PT) and lumbar lordosis (LL). The statistical analysis was performed to measure the intraclass correlation coefficient (ICC) between the two measurement methods, in addition to measuring the intra and inter-evaluators reliability. Results: For reproducibility analysis, the intra-evaluators ICC using the application resulted in a Kappa (K) of 0.975 for the evaluation of pelvic incidence (PI) evaluation. For pelvic tilt (PT), the K value obtained was 0.981 and the K measured for lumbar lordosis (LL) analysis was 0.987. The inter-evaluators evaluation of reproducibility using the application resulted in a K value of 0.917 for PI, 0.930 for PT and 0.951 for LL. For the assessment of equivalency of methods, comparing the application to the standard method, with a goniometer and dermographic pencil, the K value found for PI was 0.873, for PV was 0.939 and for LL was 0.914. All values were significant (p<0.001) against the null hypothesis. Conclusion: This smartphone application is a valid and reliable instrument for measuring the angle involved in the sagittal balance of the spine. Furthermore, the results show that its applicability is not inferior to the manual method with goniometer and dermographic pencil.

RESUMEN Objetivo: Este trabajo tiene como objetivo evaluar la fiabilidad y la equivalencia de utilizar la aplicación Cobbmeter para iPhone en comparación con el método de medición manual en el análisis de la alineación sagital de la columna. Métodos: Estudio transversal, prospectivo, en un solo centro, donde fueron analizadas a ciegas y aleatoriamente 20 radiografías panorámicas de la columna vertebral en vista lateral, en posición ortostática neutra, por tres examinadores independientes en tres ocasiones diferentes. Los parámetros obtenidos fueran: incidencia pélvica (IP), versión pélvica (VP) y lordosis lumbar (LL). Se aplicó análisis estadístico para medir el coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre los dos métodos de medición, además de medir la fiabilidad intra e inter-observador. Resultados: Para el análisis de la reproducibilidad, el CCI intra-observador, con el uso de la aplicación, resultó en un Kappa (K) de 0,975 para la evaluación de la incidencia pélvica (IP). Para la versión pélvica (VP), el K encontrado fue de 0,981 y el K medido para el análisis de la lordosis lumbar (LL) fue 0,987. La evaluación de la reproducibilidad intra-evaluador, utilizando la aplicación, resultó en K de 0,917 para la evaluación de IP, de 0,930 para VP y de 0,951 para la LL. Para la evaluación de la equivalencia de los métodos, comparándose la aplicación con el método estándar con goniómetro y lápiz dermográfico, el K encontrado en la medición de IP fue 0,873, de la VP fue 0,939 y de la LL fue 0,914. Todos los valores fueran significativos (p < 0,001) contra la hipótesis nula. Conclusión: Esta aplicación para smartphones es un instrumento válido y fiable para medir los ángulos que intervienen en el equilibrio sagital de la columna vertebral. Además, los resultados muestran que su aplicabilidad es no inferior que el método manual con goniómetro y lápiz dermográfico.

RESUMO Objetivo: Este trabalho visa avaliar a confiabilidade e a equivalência da utilização do aplicativo Cobbmeter para iPhone em comparação com o método de medição manual na análise do alinhamento sagital da coluna vertebral. Métodos: Estudo transversal, prospectivo, de centro único, em que foram analisadas, de forma cega e aleatória, 20 radiografias panorâmicas de coluna vertebral em incidência lateral, em posição ortostática neutra, por três examinadores independentes, em três momentos diferentes. Os parâmetros encontrados foram: incidência pélvica (IP), versão pélvica (VP) e lordose lombar (LL). A análise estatística foi aplicada para medir o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) entre os dois métodos de medição, além de medir a confiabilidade intra e interavaliador. Resultados: Para análise de reprodutibilidade, o CCI intra-avaliador, utilizando-se o aplicativo, resultou em um Kappa (K) de 0,975 para a avaliação de incidência pélvica (IP). Para versão pélvica (VP), o K encontrado foi 0,981 e o K medido para a análise de lordose lombar (LL) foi 0,987. A avaliação da reprodutibilidade interavaliador, utilizando-se o aplicativo, resultou em um K de 0,917 para a avaliação da IP, de 0,930 para a VP e de 0,951 para a LL. Para a avaliação de equivalência dos métodos, comparando-se o aplicativo ao método padrão, com goniômetro e lápis dermatográfico, o K encontrado na medição de IP foi 0,873, 0,939 para VP e 0,914 para LL. Todos os valores foram significativos (p < 0,001) contra a hipótese nula. Conclusões: Esse aplicativo para smartphone é um instrumento válido e confiável para a medição dos ângulos envolvidos no equilíbrio sagital da coluna vertebral. Além disso, os resultados mostram que sua aplicabilidade é não inferior ao método manual com goniômetro e lápis dermatográfico.

In which patients is it possible to perform standalone lateral lumbar interbody fusion without cage subsidence? / Em quais pacientes é possível realizar fusão intersomática lombar por via lateral sem subsidência do cage? / Cuáles son los pacientes que pueden ser sometidos a fusión intersomática lumbar por vía lateral sin subsidencia del cage?

ABSTRACT Objective: To identify the factors related to the non-occurrence of cage subsidence in standalone lateral lumbar interbody fusion procedures. Methods: Case-control study of single level standalone lateral lumbar interbody fusion (LLIF) including 86 cases. Patients without cage subsidence composed the control group (C), while those in the subsidence group (S) developed cage subsidence. Preoperative data were examined to create a risk score based on correlation factors with S group. The proven risk factors were part of an evaluation score. Results: Of the 86 cases included, 72 were in group C and 14 in group S. The following risk factors were more prevalent in group S compared to C group: spondylolisthesis (93% vs 18%; p<0.001); scoliosis (31% vs 12%; p=0.033); women (79% vs 38%; p=0.007); older patients (average 57.0 vs 68.4 years; p=0.001). These risk factors were used in a score (0-4) to evaluate the risk in each case. The patients with higher risk scores had greater subsidence (p<0.001). Scores ≥2 were predictive of subsidence with 92% sensitivity and 72% specificity. Conclusions: It was possible to correlate the degree of subsidence in standalone LLIF procedures using demographic (age and gender) and pathological (spondylolisthesis and scoliosis) data. With a score based on risk factors and considering any score <2, the probability of non-occurrence of subsidence following standalone LLIF (negative predictive value) was 98%.

RESUMO Objetivo: Identificar os fatores relacionados a não ocorrência de subsidência de cage em procedimentos de fusão lombar intersomática por via lateral em um só nível. Métodos: Estudo de caso controle em fusão intersomática lombar por via lateral (LLIF) em um só nível, incluindo 86 casos. Os pacientes sem subsidência do cage formaram o grupo controle (C), enquanto os do grupo subsidência (S) desenvolveram subsidência do cage. Os dados pré-operatórios foram examinados para criar um escore de risco com base em fatores de correlação com o grupo S. Os fatores de risco comprovados fizeram parte de um escore de avaliação. Resultados: Dos 86 casos incluídos, 72 estavam no grupo C e 14 no grupo S. Os seguintes fatores de risco foram mais prevalentes no grupo S com relação ao grupo C: espondilolistese (93% vs. 18%; p < 0,001); escoliose (31% vs. 12%; p = 0,033); mulheres (79% vs. 38%; p = 0,007); pacientes idosos (média de 57,0 vs. 68,4 anos; p = 0,001). Esses fatores de risco foram utilizados em um escore (0-4) para avaliar o risco em cada caso. Os pacientes com escores mais altos de risco tiveram maior subsidência (p < 0,001). Os escores ≥ 2 foram preditivos de subsidência com sensibilidade de 92% e especificidade de 72%. Conclusões: Foi possível correlacionar o grau de subsidência em procedimentos LLIF em um só nível com a utilização de dados demográficos (idade e sexo) e patológicos (espondilolistese e escoliose). Com um escore baseado em fatores de risco e considerando qualquer pontuação <2, a probabilidade de não ocorrência de subsidência depois de LLIF em um só nível (valor preditivo negativo) foi de 98%.

RESUMEN Objetivo: Identificar los factores relacionados con la ausencia de subsidencia de cage en los procedimientos de fusión intersomática lumbar por vía lateral en un solo nivel. Métodos: Estudio de caso-control en la fusión intersomática lumbar por vía lateral (LLIF) en un solo nivel, incluyendo 86 casos. Los pacientes sin subsidencia del cage formaron el grupo control (C), mientras que el grupo de subsidencia (S) desarrolló subsidencia del cage. Los datos preoperatorios fueron examinados para crear una puntuación de riesgo basada en factores de correlación con el grupo S. Los factores de riesgo comprobados formaron parte de una puntuación de evaluación. Resultados: De los 86 casos incluidos, 72 formaron el grupo C y 14 el grupo S. Los siguientes factores de riesgo son más prevalentes en el grupo S con respecto al grupo C: espondilolistesis (93% vs. 18%, p <0,001); escoliosis (31% vs. 12%, p = 0,033); mujeres (79% vs. 38%, p = 0,007); ancianos (media de 57,0 a 68,4 años; p = 0,001). Estos factores de riesgo se utilizaron en una puntuación (0-4) para evaluar el riesgo en cada caso. Los pacientes con puntuaciones más altas de riesgo tuvieron mayor subsidencia (p < 0,001). Las puntuaciones ≥ 2 fueron predictivas de la subsidencia con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 72%. Conclusiones: Se ha podido relacionar el grado de subsidencia en los procedimientos LLIF en un solo nivel con el uso de los datos demográficos (edad y sexo) y patológicos (espondilolistesis y escoliosis). Con una puntuación basada en factores de riesgo y considerado un puntaje < 2, la probabilidad de no ocurrencia de subsidencia después de LLIF en un solo nivel (valor predictivo negativo) fue del 98%.

Morphometric study of the areolar space between the great vessels and the lumbar spine / Estudo morfométrico do espaço areolar entre os grandes vasos e a coluna lombar / Estudio morfométrico del espacio areolar entre los grandes vasos y la columna lumbar

Objective: This work aims to study the areolar space anterior to the lumbar spine, and also the positioning of the large vessels focusing a lateral approach. Methods:This is a morphometric study of 108 cases based on T2 weighted-MRI images in the supine position. The following measurements were performed: lumbar and segmental lordosis; anteroposterior disc diameter; space between the disc/vertebral body and the vessels; bifurcation between the abdominal aorta and the common iliac veins confluence in relation to the lumbar level. Results:The areolar space with respect to the iliac veins, and with the vena cava increased cranially (p<0.001), starting from average 0.6mm at L4-L5 and reaching 8.4mm at L2, while the abdominal aorta showed no increase or decrease pattern across the different levels (p=0.135) ranging from 1.8 to 4.6mm. The diameter of the discs increased distally (p<0.01) as well as the lordosis (p<0.001). The disc diameter was 11% larger when compared to the adjacent vertebral bodies (p<0.001) and that resulted in a smaller distance of the vessels in the disc level than in the level of the adjacent vertebral bodies (p<0.001). The aortic bifurcation was generally ahead of L4 (52%) and less frequently at L3-L4 (28%) and L4-L5 (18%). The confluence of the veins was usually at the L4-L5 level (38%) and at L5 (37%), and less frequently at L4 (26%). Conclusions: There is an identifiable plane between the great vessels and the lumbar spine which is particularly narrow in its distal portion. It is theoretically feasible to reach this plan, handle the anterior complex disc/ALL and protect the great vessels by lateral approach, however, it is challenging.

Objetivo: Estudar o espaço areolar localizado anteriormente à coluna lombar e também o posicionamento dos grandes vasos com enfoque em abordagem lateral. Métodos: Estudo morfométrico com 108 casos com base em exames de ressonância magnética com ponderação T2 em posição supina. Foram realizadas as seguintes medidas: lordose lombar e segmentar; diâmetro discal anteroposterior; espaço entre o disco/corpo vertebral e os vasos; bifurcação da aorta abdominal e confluência das veias ilíacas comuns em relação ao nível lombar. Resultados: O espaço areolar com relação às veias ilíacas e à veia cava aumentou no sentido cranial (p < 0,001), partindo de média de 0,6 mm em L4-L5 e chegando em 8,4 mm em L2, e a artéria aorta abdominal não apresentou padrão ao longo dos diferentes níveis (p = 0,135), variando de 1,8-4,6 mm. O diâmetro dos discos aumentou distalmente (p < 0,01), assim como a lordose (p < 0,001). O diâmetro discal foi 11% superior ao dos corpos vertebrais adjacentes (p < 0,001) e isso refletiu na menor distância dos vasos no nível discal do que no nível dos corpos vertebrais (p < 0,001). A bifurcação aórtica estava geralmente à frente de L4 (52%) e com menos frequência, em L3-L4 (28%) e L4-L5 (18%). A confluência das veias foi, em geral, no nível de L4-L5 (38%) e de L5 (37%), e menos frequentemente em L4 (26%). Conclusões: Existe um plano identificável entre os grandes vasos e a coluna lombar, que é especialmente estreito em sua porção distal. Através de acesso lateral é teoricamente factível, porém desafiador, atingir este plano, manipular o complexo anterior do disco/LLA e proteger os grandes vasos.

Objetivo: El trabajo tiene como objetivo estudiar el espacio areolar situado anteriormente a la columna lumbar y también el posicionamiento de los grandes vasos con enfoque de abordaje lateral. Métodos: Estudio morfométrico de 108 casos basados en MRI con ponderación T2 en la posición supina. Se realizaron las siguientes mediciones: lordosis lumbar total y segmentaria; diámetro anteroposterior del disco; espacio entre disco/cuerpo vertebral y los vasos; bifurcación de la aorta abdominal y la confluencia de las venas ilíacas comunes en relación con el nivel lumbar. Resultados: El espacio areolar con respecto a las venas ilíacas y la vena cava inferior aumentó cranealmente (p < 0,001), a partir de un promedio de 0,6 mm en L4-L5, llegando a 8,4 en L2, y la aorta abdominal no ha presentado un patrón a lo largo de los diferentes niveles (p = 0,135) que van desde 1,8 a 4,6 mm. El diámetro de los discos aumentó distalmente (p < 0,01) así como la lordosis (p < 0,001). El diámetro del disco fue 11% mayor que el diámetro de los cuerpos vertebrales adyacentes (p < 0,001) y esto resultó en la distancia más corta de los vasos en el nivel del disco que en el nivel de los cuerpos vertebrales (p < 0,001). La bifurcación aórtica fue en general por delante de L4 (52%) y con menor frecuencia en L3-L4 (28%) y L4-L5 (18%). La confluencia de las venas fue generalmente en L4-L5 (38%) y L5 (37%), y menos frecuentemente en L4 (26%). Conclusiones: Hay un plano identificable entre los grandes vasos y la columna vertebral lumbar que es especialmente estrecho en su parte distal. En teoría, es posible alcanzar este plan, manejar el complexo anterior disco/LLA y proteger los grandes vasos por abordaje lateral, sin embargo, es un desafío.

Immediate reciprocal changes at adjacent level following single-level Alif / Alterações recíprocas imediatas do nível adjacente após Alif monossegmentar / Alteraciones recíprocas inmediatas de nivel adyacente después de Alif monosegmentaria

Objective: To assess the segmental sagittal parameters and the adjacent mobile segment after interbody fusion by anterior approach in single-level L5-S1. Methods: Retrospective study. Inclusion: Interbody fusion by anterior approach (10°/15° angle), due to DDD, low-grade spondylolisthesis and/or stenosis without prior lumbar fusion. Thirty-five cases were included (25 women; mean age 47±15 years). Analysis of lumbar radiographs were performed preoperatively and 3 months after surgery. The following parameters were evaluated: lumbar lordosis; segmental lordosis L4-L5 and L5-S1; sacral and L5 slope. Two independent evaluators made the measurements. Student's t test was used. Results: There was correction of lordosis at the L5-S1 level, from an average of 19° prior to surgery to 28° three months after surgery (p<0.001). It was observed reduction of the L4-L5 angle from 17° to 14° (p <0.001). Moreover, there was a small, but statistically significant, reduction of L5 inclination from 17 ° to 13 ° (p=0.007) and increase in the sacral slope from 37° to 40° (p=0.002). The change of total lumbar lordosis was not significant: 52° versus 53° (p=0.461). Before surgical correction, lordosis of the L5-S1 level contributed, on average, 37% of lumbar lordosis, and after, 54% (p<0.001). The L4-L5 level accounted for 34% and decreased to 24% (p<0.001). Conclusion: In the group studied, it was observed a decrease in lordosis of the adjacent mobile level following the treatment of the degenerate level by anterior interbody fusion and concomitant increase in lordosis.

Objetivos: Avaliar os parâmetros sagitais segmentares e do segmento móvel adjacente após fusão intersomática por via anterior em nível único L5-S1. Métodos: Estudo retrospectivo. Inclusão: Fusão intersomática por via anterior (com espaçador de 10°/15° de angulação), em decorrência de DDD, espondilolistese de baixo grau e/ou estenose, sem artrodese lombar prévia. Foram incluídos 35 casos (25 mulheres; média de idade 47 ± 15 anos). Foram realizadas análises de radiografias lombares no pré-operatório e 3 meses após a cirurgia. Avaliaram-se os seguintes parâmetros: lordose lombar; lordose segmentar L4-L5 e L5-S1; inclinação sacral e de L5. Dois avaliadores independentes fizeram as medidas. Foi utilizado o teste t de Student. Resultados: Houve correção da lordose no nível L5-S1, com média de 19° no pré-operatório e de 28° três meses após o tratamento cirúrgico (p < 0,001). Observou-se redução do ângulo de L4-L5, de 17° para 14° (p < 0,001). Ainda, observou-se pequena, porém, estatisticamente significante, redução da inclinação de L5, de 17° para 13° (p = 0,007), e aumento da inclinação sacral de 37° para 40° (p = 0,002). A alteração da lordose lombar total não foi significante: de 52° para 53° (p = 0,461). Antes da correção cirúrgica, a lordose do nível L5-S1 contribuía, em média, com 37% da lordose lombar, e após, com 54% (p < 0,001). Já o nível L4-L5 contribuía com 34% e diminuiu para 24% (p < 0,001). Conclusão: No grupo estudado, foi possível observar a diminuição da lordose do nível móvel adjacente após tratamento de nível degenerado por meio de fusão intersomática anterior e aumento concomitante de lordose.

Objetivo: Evaluar los parámetros sagitales segmentarios y del segmento móvil adyacente después de fusión intersomática por vía anterior en nivel único L5-S1. Métodos: Estudio retrospectivo. Inclusión: Fusión intersomática por vía anterior (con separador de 10o/15° de angulación), como consecuencia de DDD, espondilolistesis de grado bajo y/o estenosis, sin fusión lumbar previa. Fueron incluidos 35 casos (25 mujeres, promedio de edad 47 ± 15 años). Fueron realizados análisis de radiografías lumbares en el preoperatorio y 3 meses después de la cirugía. Se evaluaron los siguientes parámetros: lordosis lumbar; lordosis segmentaria L4-L5 y L5-S1; inclinación sacral y de L5. Dos evaluadores independientes hicieron las medidas. Fue utilizado el test t de Student. Resultados: Hubo corrección de la lordosis en el nivel L5-S1, con promedio de 19° en el preoperatorio y de 28° tres meses después del tratamiento quirúrgico (p <0,001). Se observó reducción del ángulo de L4-L5, de 17° para 14° (p <0,001). Además, se observó pequeña, aunque estadísticamente significativa reducción de la inclinación de L5, de 17° para 13° (p = 0,007) y aumento de la inclinación sacral de 37° para 40° (p = 0,002). La alteración de la lordosis lumbar total no fue significativa: 52° para 53° (p = 0,461). Antes de la corrección quirúrgica, la lordosis del nivel L5-S1 contribuía, promedio, con 37% de la lordosis lumbar, y después, con 54% (p < 0,001). Ya el nivel L4-L5 contribuía con 34% y disminuyó para 24% (p < 0,001). Conclusión: En el grupo estudiado, fue posible observar la disminución de la lordosis del nivel móvil adyacente después del tratamiento de nivel degenerado por medio de fusión intersomática anterior y aumento concomitante de lordosis.